Lasers diode et erbium en parodontologie : ce que montrent réellement les études

Comment lire ces études

Trois notions aident à interpréter les résultats. La différence moyenne entre deux groupes, exprimée en millimètres de poche ou d'attache, dit si un complément ajoute quelque chose au traitement de référence. La pertinence clinique pose une autre question : un gain de quelques dixièmes de millimètre, même statistiquement significatif, change-t-il la vie d'une dent ? Enfin, la certitude des preuves (évaluée par la méthode GRADE) indique à quel point on peut se fier au résultat : elle baisse quand les essais sont petits, à risque de biais ou discordants.

En parodontologie, les critères principaux sont la profondeur des poches (mesurée en millimètres avec une fine jauge graduée), le niveau d'attache clinique (la hauteur de tissu de soutien qui reste autour de la racine) et le saignement provoqué par cette mesure, qui traduit l'inflammation. La perte de dents, critère le plus important pour le patient, est rarement mesurée dans les essais sur les lasers, trop courts pour cela.

Il faut aussi savoir de quel type d'étude on parle. Une étude in vitro, en laboratoire, mesure par exemple le nombre de bactéries détruites sur une surface ou dans un tube : elle renseigne sur un mécanisme, pas sur la guérison d'un patient. Un essai randomisé compare chez des patients, tirés au sort, le traitement avec et sans laser : c'est lui qui répond à la question clinique. Une revue systématique rassemble tous les essais disponibles sur une question, en évalue la qualité et, quand c'est possible, en combine les résultats dans une méta-analyse ; les recommandations européennes s'appuient sur ces revues. Dans cet article, la nature de chaque source est précisée.

Le point de référence : le nettoyage mécanique

Une revue systématique préparée pour la recommandation européenne, à partir d'essais cliniques, estime qu'après instrumentation sous-gingivale la profondeur des poches diminue en moyenne de 1,7 mm (IC 95 % 1,3–2,1) à 6–8 mois et qu'environ 74 % des poches se ferment ^[7]. Un laser ajouté à ce traitement doit donc apporter un gain supplémentaire mesurable au-delà de cet effet déjà important. Ces résultats moyens et leur signification pour le patient sont repris sur la page Comment se soigne une parodontite, qui renvoie ici pour le détail.

Laser diode et autres lasers en complément du surfaçage

La revue systématique de Salvi et coll. (2020), réalisée pour la recommandation EFP, a identifié 17 essais randomisés : 10 portaient sur des lasers (370 patients) et 8 sur la photothérapie dynamique (331 patients) ^[2]. Pour les lasers, la variété des appareils, des réglages et des protocoles était telle qu'aucune méta-analyse n'a pu être réalisée. Le risque de biais était jugé incertain dans toutes les études. Les auteurs concluent que les preuves disponibles sur les lasers et la photothérapie dynamique (aPDT) en complément sont limitées par le faible nombre d'études contrôlées et l'hétérogénéité de leurs protocoles, et que les bénéfices rapportés par les patients restent à démontrer.

Er:YAG : un instrument prometteur sur le papier

L'Er:YAG a des propriétés physiques intéressantes : il retire le tartre et une fine couche de tissu avec peu d'échauffement, ce que montrent surtout des études de laboratoire et des travaux de revue ^[8]. En clinique, une revue de revues systématiques publiée en 2024 a analysé quatre revues sur son usage en traitement non chirurgical, elles-mêmes fondées sur des essais randomisés ^[4]. Deux d'entre elles rapportaient une réduction significative de la profondeur de poche à 3 mois ; à 6–12 mois, aucune amélioration significative du niveau d'attache, de la profondeur de poche ou de la récession n'était retrouvée. La qualité méthodologique des revues incluses allait d'élevée à critiquement faible. Les auteurs concluent à des preuves faibles d'efficacité et à l'absence de bénéfice clinique démontré.

Autrement dit, l'Er:YAG semble pouvoir remplacer en partie l'instrumentation classique sans faire mieux qu'elle. Son intérêt pratique éventuel (confort, accès à certaines zones) reste à démontrer par des essais centrés sur le patient.

La photothérapie dynamique antimicrobienne (aPDT)

L'aPDT associe un colorant déposé dans la poche et une lumière, souvent émise par un laser diode, qui active ce colorant pour libérer des formes réactives de l'oxygène toxiques pour les bactéries. C'est le complément laser le mieux étudié.

La revue Cochrane de Jervøe-Storm et coll. (2024), une revue systématique avec méta-analyse, a inclus 50 essais randomisés et 1 407 participants ^[3]. En traitement actif de la parodontite, l'ajout de l'aPDT réduisait la profondeur de poche de 0,52 mm de plus que l'instrumentation seule à 6 mois (IC 95 % 0,31–0,74), améliorait l'attache de 0,44 mm (IC 0,24–0,64) et réduisait le saignement d'environ 6 points de pourcentage. En maintenance (6 essais), la différence de profondeur de poche était nulle (−0,04 mm).

La certitude de ces résultats est très faible (risque de biais, petits effectifs, hétérogénéité). Les auteurs estiment que les améliorations, si elles existent, sont peut-être trop faibles pour être cliniquement importantes. Point rassurant : 24 essais (639 participants) n'ont observé aucun effet indésirable lié à l'aPDT. La recommandation européenne de 2020 ne suggère pas l'aPDT en complément ^[1].

Autour des implants

La recommandation européenne de 2023 sur les maladies péri-implantaires a examiné les mêmes questions ^[5]. Pour la mucosite (inflammation réversible de la muqueuse autour d'un implant), elle suggère de ne pas ajouter de laser diode au nettoyage professionnel, et ne suggère pas l'aPDT. Pour la péri-implantite (avec perte osseuse), elle ne suggère pas l'usage des lasers, en complément ou seuls, ni l'Er:YAG pour décontaminer la surface de l'implant pendant la chirurgie. La prévention et le traitement péri-implantaires sont détaillés dans l'article Entretenir ses gencives autour des implants.

Là où le laser garde un intérêt : les tissus mous

Pour la freinectomie, une revue systématique de 2021 (10 essais, 375 patients) rapporte moins de saignement, l'absence de suture et généralement moins de douleur postopératoire avec le laser qu'au bistouri ^[6]. Dans une étude, la cicatrisation était plus avancée au bistouri à une semaine et un mois, sans différence à trois mois. Les études étaient peu nombreuses, avec des lasers différents, ce qui a empêché une méta-analyse. Ces résultats vont dans le sens d'un intérêt pratique, sans en faire une preuve solide.

Ce qui reste à démontrer

• Des essais randomisés de grande taille, à faible risque de biais, avec des réglages standardisés et rapportés en détail.
• Des critères centrés sur le patient : douleur, confort, nombre de séances, besoin de chirurgie ultérieure, perte de dents à long terme.
• Des sous-groupes où un bénéfice pourrait exister (poches profondes, diabète, tabac), aujourd'hui insuffisamment étudiés.
• Des comparaisons directes entre le laser diode et le laser Er:YAG, dont les longueurs d'onde et les effets ne sont pas interchangeables.
• Une évaluation des coûts : un complément coûteux doit apporter un bénéfice proportionné.

Certaines équipes étudient aussi des effets biologiques des lasers (photobiomodulation, modulation de l'inflammation). Ces travaux reposent surtout sur des études de laboratoire et de petites séries : ce sont des hypothèses, pas des effets démontrés chez le patient. De même, les pourcentages de bactéries détruites que l'on lit parfois proviennent d'études in vitro ou de prélèvements immédiats ; ils ne mesurent pas le résultat clinique durable.

Ce que cela change pour le patient

Pour une personne soignée pour une parodontite, ces données ont trois conséquences pratiques. D'abord, le traitement qui compte est le nettoyage mécanique des racines, le surfaçage radiculaire, suivi de la maintenance : c'est lui qui ferme les poches et stabilise la maladie, laser ou non. Ensuite, un laser ajouté dans les poches ne peut être présenté que comme un complément dont le bénéfice supplémentaire est, au mieux, modeste et incertain ; il ne justifie ni d'en attendre un résultat supérieur assuré, ni de renoncer au surfaçage, ni d'espacer la maintenance parodontale. Enfin, pour les gestes sur la gencive (frein, gingivectomie), le laser apporte un confort réel et documenté, même si les études restent peu nombreuses.

Au cabinet, à Levallois-Perret, le Docteur Hazout applique cette lecture : le surfaçage reste la base ; le laser diode ou le laser Er:YAG sont proposés après lui, dans certaines poches et pour les gestes sur la gencive, en informant le patient du caractère modeste du bénéfice attendu et du fait que la recommandation européenne ne le suggère pas en complément. Les situations retenues et le coût sont présentés sur la page Lasers, le traitement complet sur la page Comment se soigne une parodontite.

Questions fréquentes