La régénération parodontale : reconstruire une partie du support perdu

Pourquoi l'os se creuse-t-il le long d'une racine ?

La parodontite détruit progressivement l'os et le ligament qui attachent la dent (voir comprendre la parodontite). Le plus souvent, cette perte est horizontale : le niveau de l'os descend de façon à peu près régulière sur plusieurs dents. Mais il arrive que la destruction soit plus rapide d'un côté d'une racine que de l'autre. L'os se creuse alors en cuvette le long de cette racine : c'est un défaut intra-osseux, ou défaut vertical, au fond duquel la poche reste profonde malgré le nettoyage.

Plusieurs facteurs favorisent cette forme de perte : une épaisseur d'os irrégulière autour de la dent, une zone difficile à nettoyer (dent inclinée, espace étroit, racine de forme particulière), une restauration débordante, parfois une surcharge sur la dent. Sur les molaires, qui ont plusieurs racines, la destruction peut atteindre l'espace entre les racines : on parle d'atteinte de furcation. Cet espace, inaccessible à la brosse, est l'un des plus difficiles à assainir, et c'est l'une des raisons pour lesquelles les molaires sont les dents les plus souvent perdues au cours d'une parodontite.

Ces défauts ne se voient pas de l'extérieur. Ils sont repérés par la mesure de la profondeur des poches et par les radiographies, qui montrent le creusement de l'os le long de la racine ou l'ombre entre les racines d'une molaire.

Quand y penser : les indications

La régénération ne remplace pas le traitement initial : elle intervient après lui, lors de la réévaluation, quand une poche reste profonde malgré un nettoyage soigneux et une bonne hygiène. Les recommandations européennes de 2020 la proposent pour les poches résiduelles associées à un défaut intra-osseux d'au moins 3 mm, c'est-à-dire un creusement vertical de l'os le long d'une racine ^[1].

La forme du défaut compte autant que sa profondeur. Un défaut étroit, entouré de plusieurs parois osseuses, se prête bien à la régénération ; une perte osseuse horizontale, répartie sur toute une arcade, ne se reconstruit pas de cette façon ^[2]. Les radiographies et l'examen clinique permettent de faire la différence avant de proposer l'intervention.

Les mêmes recommandations retiennent une seconde indication : les atteintes de furcation de classe II (la destruction entre les racines est nette mais ne traverse pas la dent de part en part) sur les molaires inférieures et sur la face externe des molaires supérieures. Dans ces situations, une chirurgie régénératrice est proposée de préférence à l'extraction ^[1]. Lorsque l'atteinte traverse toute la furcation (classe III), la régénération n'est plus indiquée ; d'autres options sont alors discutées : nettoyage sous la gencive, chirurgie d'accès, séparation ou amputation d'une racine ^[1].

Quand la régénération n'est pas indiquée

La régénération est une chirurgie exigeante dont le résultat dépend de conditions précises. Elle n'est pas proposée, ou pas tout de suite, dans les situations suivantes :

• une perte osseuse horizontale, même profonde : aucune technique ne la reconstruit de façon prévisible ;
• une inflammation non maîtrisée ou un contrôle de la plaque insuffisant : la régénération ne se fait que sur une gencive assainie et entretenue ;
• un tabagisme important, qui réduit nettement la cicatrisation et le gain obtenu ^[2] ; l'arrêt ou la réduction se discute avant l'intervention ;
• une dent très mobile non stabilisée : une contention peut d'abord être posée ;
• une dent qui ne peut pas être conservée (racine fracturée, destruction trop étendue, furcation de classe III sans option) : la question devient celle de son remplacement, abordée sur la page Implantologie ;
• certaines maladies générales ou traitements qui altèrent la cicatrisation osseuse, à évaluer avec le médecin traitant.

Les matériaux : membranes, dérivés de la matrice amélaire, substituts osseux

Le principe de la régénération est de donner aux cellules du ligament et de l'os le temps et l'espace de recoloniser le défaut, avant que la gencive, qui cicatrise plus vite, ne vienne l'occuper. Trois familles de matériaux servent à cela. La membrane, résorbable ou non, est une barrière posée sur le défaut : c'est la régénération tissulaire guidée. Les dérivés de la matrice amélaire sont un gel de protéines appliqué sur la racine nettoyée, qui favorise la formation d'une nouvelle attache. Les substituts osseux (d'origine animale, humaine ou synthétique) remplissent le défaut et soutiennent la membrane ou la gencive.

Les recommandations européennes de 2020 retiennent, pour les défauts intra-osseux, l'usage d'une membrane ou d'un dérivé de la matrice amélaire, avec ou sans ajout d'un substitut osseux, et insistent sur la façon de décoller la gencive : des lambeaux de préservation papillaire, qui gardent intacte la gencive entre les dents pour mieux fermer la plaie sur le matériau ^[1]. Pour les furcations de classe II, elles retiennent le dérivé de la matrice amélaire seul, ou un substitut osseux avec ou sans membrane résorbable ^[1]. Le choix entre ces options dépend de la forme du défaut : un défaut large et peu contenu a besoin d'un comblement qui tient l'espace, un défaut étroit peut se contenter d'une protéine.

D'autres produits sont étudiés, comme les concentrés plaquettaires préparés à partir du sang du patient ou divers facteurs de croissance. Ils ne font pas partie des options retenues par ces recommandations ; leur apport reste du domaine de la recherche, et il n'est pas démontré qu'ils améliorent le résultat des matériaux établis ^[1].

Le principe de l'intervention

L'intervention est réalisée par le Docteur Hazout, au cabinet de Levallois-Perret. La gencive est délicatement décollée pour accéder au défaut, en préservant la papille ; la racine et l'os sont nettoyés avec soin, car aucune régénération n'est possible sur une surface qui reste contaminée. Le défaut est ensuite rempli d'un biomatériau de comblement et protégé, selon le cas, par une membrane ou par une protéine qui favorise la cicatrisation de l'attache. La gencive est enfin repositionnée et suturée pour couvrir l'ensemble.

La membrane sert à garder de l'espace pour que l'os et l'attache se reforment, sans que la gencive, qui cicatrise plus vite, ne vienne occuper le défaut. Les instruments et, éventuellement, un laser servent au nettoyage ; le choix des matériaux dépend de la forme du défaut. La fermeture complète de la gencive sur le matériau est l'une des conditions du succès : c'est elle que les sutures fines et les lambeaux de préservation papillaire cherchent à obtenir.

Les modalités, le déroulement et les consignes sont expliqués au cabinet, selon votre situation.

Ce que montrent les radiographies

L'os se reforme lentement, et le résultat se juge sur le long terme. Les clichés ci-dessous comparent une même zone avant le traitement et sept ans après.

Avant · 2014

Après · 2021

Une radiographie montre la densité de l'os, pas la nature exacte du tissu qui s'est formé : un comblement visible témoigne d'une reconstruction, sans que l'on puisse affirmer sur l'image qu'il s'agit d'une attache entièrement nouvelle. Ce que le patient constate, lui, est plus simple : une poche qui n'est plus profonde, une zone qui ne saigne plus et une dent qui tient mieux.

Résultats attendus et limites

Les études comparant la régénération à une simple chirurgie d'accès montrent un gain d'attache et une réduction des poches plus importants en moyenne avec la régénération ^[3]. La méta-analyse de 2020 qui a servi aux recommandations européennes, portant sur 79 essais randomisés, chiffre ce gain d'attache supplémentaire à environ 1,3 mm en moyenne (intervalle de confiance de 0,95 à 1,73 mm) par rapport au nettoyage chirurgical seul, avec une grande variabilité d'une étude à l'autre et un niveau de preuve jugé faible à modéré ^[3].

Ce chiffre est une moyenne ; dans un défaut profond et étroit, le gain peut être nettement supérieur, dans un défaut large et peu contenu, il peut être faible. La régénération ne reconstitue pas la totalité du support perdu, et elle ne s'applique pas à l'os perdu horizontalement. Elle ne garantit pas non plus la conservation de la dent à vie : c'est la stabilité de la gencive dans les années qui suivent qui la décide.

Ce qui conditionne le résultat, et le suivi

• Le contrôle de la plaque avant et après l'intervention : la régénération ne se fait que sur une gencive assainie.
• Le tabac, qui réduit nettement la cicatrisation et le gain obtenu ^[2].
• La forme du défaut et la mobilité de la dent : une dent mobile peut d'abord être stabilisée.
• La maintenance : des séances de suivi régulières protègent le résultat dans la durée.

Le suivi est celui de toute parodontite traitée : des séances de maintenance parodontale dont le rythme dépend de votre risque, avec une attention particulière à la zone régénérée. Un patient qui ne vient plus en maintenance perd souvent le bénéfice d'une régénération ; c'est l'une des limites les mieux établies de cette chirurgie ^[2].

Lorsque le défaut ne s'y prête pas, d'autres options existent : chirurgie d'assainissement, ou simple suivi rapproché d'une poche stable. Elles sont discutées après la réévaluation, sur la page Traitement de la parodontite. Les récessions de la gencive, qui touchent la face visible de la racine sans défaut osseux profond, relèvent d'une autre approche, celle des greffes de gencive.

Questions fréquentes