Greffe osseuse avant un implant : quand, et avec quelles techniques
Un implant doit être entouré d’os sur toute sa longueur. Quand l’os manque, plusieurs techniques permettent d’en reconstruire. Elles ne se valent pas pour toutes les situations : tout dépend de la forme et de la taille du défaut. Voici comment on constate le manque d’os, comment on choisit la technique, ce que l’on utilise, le principe de l’intervention, et les risques et limites à connaître.
Pourquoi l’os manque-t-il, et comment le mesure-t-on ?
La première cause est la résorption après extraction. Sans racine à soutenir, l’os de la crête s’amincit : en moyenne 3,8 mm de largeur et 1,2 mm de hauteur perdus en six mois selon une revue systématique [1]. Une parodontite ancienne est l’autre grande cause : l’infection a détruit l’os autour des racines avant même la perte de la dent, et le défaut est alors souvent plus profond et plus irrégulier. Une infection au bout d’une racine, un kyste, une fracture ou un traumatisme peuvent aussi avoir emporté de l’os. Au maxillaire, derrière les prémolaires, le sinus (cavité remplie d’air au-dessus des racines) peut en plus s’agrandir vers le bas après la perte des dents.
Le manque d’os ne se voit pas toujours à l’œil nu ni sur une radiographie classique, qui montre la hauteur mais pas l’épaisseur. C’est le cone beam (scanner dentaire en trois dimensions) qui le mesure : sur des coupes perpendiculaires à la crête, le Docteur Hazout lit la hauteur d’os disponible jusqu’au nerf ou au sinus, l’épaisseur de la crête à plusieurs niveaux, et la forme du défaut. Une crête peut paraître correcte en bouche et se révéler fine comme une lame en profondeur.
On distingue ainsi les défauts horizontaux (crête trop mince, mais de hauteur conservée), les défauts verticaux (crête trop basse) et les défauts combinés. Cette lecture décide s’il faut greffer, avec quelle technique, et quand : avant l’implant (en deux temps) ou en même temps (en un temps). Le raisonnement de planification est détaillé dans l’article Pourquoi planifier en 3D avant une greffe osseuse et un implant ?
Préserver l’os au moment de l’extraction
La préservation alvéolaire consiste à combler l’alvéole (le trou laissé par la racine) avec un matériau de greffe, souvent recouvert d’une membrane. Une revue Cochrane de 16 essais randomisés montre qu’avec une xénogreffe, la perte est réduite d’environ 1,2 mm en largeur et 1,4 mm en hauteur à six mois par rapport à une cicatrisation spontanée, avec un niveau de preuve très faible ; aucun effet démontré sur l’échec des implants [2]. Elle est surtout discutée quand on prévoit un implant et que la paroi osseuse est fine.
Elle n’empêche pas toute résorption : elle la limite. Son intérêt est de réduire la probabilité d’avoir à reconstruire plus largement ensuite. Elle suppose une extraction la plus douce possible, qui préserve les parois de l’alvéole.
La régénération osseuse guidée (ROG)
La ROG repose sur un principe simple : un matériau de greffe est placé contre l’os, puis isolé de la gencive par une membrane. La membrane laisse le temps aux cellules osseuses, plus lentes, d’occuper l’espace avant les cellules de la gencive. Elle peut être résorbable (collagène) ou non, et, pour les reconstructions importantes, renforcée de titane ou remplacée par une grille en titane qui maintient le volume.
C’est la technique la plus utilisée pour les défauts horizontaux et les défauts modérés. Pour un gain en hauteur, plus difficile à obtenir, une méta-analyse rapporte un gain moyen de 4,2 mm avec la ROG, contre 3,5 mm avec les blocs osseux, et des complications dans 12 % des cas avec la ROG contre 24 % avec les blocs [3].
Les blocs osseux
Un bloc est un morceau d’os compact, prélevé le plus souvent dans la mâchoire du patient (angle de la mandibule, menton) ou d’origine animale, fixé par des vis sur la crête. Il est utilisé pour des défauts surtout en largeur. Il impose souvent un second site opératoire, avec ses propres risques (parfois des troubles passagers de la sensibilité à proximité du prélèvement).
Le sinus lift
Le sinus lift soulève la fine membrane qui tapisse le sinus et place un matériau de greffe dessous, pour créer la hauteur d’os nécessaire au maxillaire, derrière les prémolaires. Deux voies d’accès existent, choisies selon la hauteur d’os qui reste sous le sinus.
- Voie latérale : par une petite fenêtre dans la paroi du sinus, quand la hauteur restante est faible. Une revue systématique rapporte une survie implantaire de 90,1 % à trois ans ; la complication la plus fréquente est la perforation de la membrane (19,5 % en moyenne), l’infection du greffon restant rare (2,9 %) [4].
- Voie crestale : par le trou de l’implant lui-même, quand la hauteur restante est plus importante. Survie de 92,8 % à trois ans, comparable à celle d’implants posés sans greffe [5].
Une perforation de la membrane constatée pendant l’intervention est le plus souvent réparée sur place ; elle conduit parfois à reporter la greffe.
Quels matériaux ?
| Matériau | Origine | À savoir |
|---|---|---|
| Autogène | Os du patient (copeaux ou bloc) | Contient des cellules vivantes ; nécessite un prélèvement |
| Xénogreffe | Os bovin traité, débarrassé de sa partie organique | Se résorbe lentement, maintient le volume ; souvent mélangé à de l’os autogène |
| Allogreffe | Os humain de banque, traité | Évite un prélèvement |
| Synthétique | Phosphates de calcium | Aucune origine biologique |
Pour le sinus lift, une revue Cochrane n’a pas mis en évidence de différence d’échec entre l’os autogène et les substituts osseux, faute de preuves suffisantes [6]. En pratique, le choix se fait selon le volume à reconstruire, le besoin de maintenir la forme dans le temps, et vos préférences.
Comment se déroule une greffe ?
Quelle que soit la technique, la greffe se fait sous anesthésie locale, au bloc opératoire du cabinet, à Levallois-Perret. La gencive est décollée pour exposer l’os, le matériau est mis en place et protégé (membrane, grille ou vis selon la technique), puis la gencive est refermée sans tension sur le volume ajouté. L’os greffé doit ensuite se former avant la pose des implants ; un nouveau cone beam, limité à la zone greffée, permet souvent de vérifier le volume obtenu. Les modalités, le déroulement et les consignes sont expliqués au cabinet, selon votre situation.
Risques, limites et alternatives
Les complications possibles sont l’exposition de la membrane ou de la grille à travers la gencive, l’infection, une perte partielle du greffon, des douleurs ou un gonflement, et, au maxillaire, une perforation de la membrane du sinus. À la mandibule, la proximité du nerf impose une planification en 3D. Une greffe ne donne pas toujours tout le volume espéré : une partie du matériau se résorbe pendant la cicatrisation, ce qui est anticipé lors de la planification, et un complément de greffe est parfois nécessaire au moment de la pose de l’implant.
Certaines situations limitent les chances de succès ou font différer l’intervention : le tabac, un diabète mal équilibré, une parodontite non stabilisée, une gencive fine ou cicatricielle difficile à refermer, certains traitements de l’os. Plus le volume à reconstruire est grand, en particulier en hauteur, plus le taux de complications augmente, comme le montrent les chiffres cités plus haut [3].
La greffe n’est pas toujours la seule option. Dans la mâchoire inférieure, une méta-analyse d’essais randomisés trouve des résultats comparables sur cinq ans entre implants courts et reconstruction verticale suivie d’implants standards, avec moins de complications pour les implants courts [7]. Au maxillaire, une revue Cochrane ne départage pas sinus lift et implants courts, mais relève plus de complications avec le sinus lift [6]. Un bridge sur dents ou une prothèse amovible restent aussi des solutions, discutées selon votre situation.
Questions fréquentes
Peut-on poser l’implant en même temps que la greffe ?
Oui, quand l’os restant suffit à stabiliser l’implant et que le défaut est limité. Pour les défauts importants, on greffe d’abord, puis on pose l’implant une fois l’os formé.
Utilise-t-on de l’os animal ?
Souvent, oui : l’os bovin traité est un matériau très étudié, parfois mélangé à votre propre os. Si vous préférez l’éviter pour des raisons personnelles ou religieuses, d’autres matériaux peuvent être discutés.
Une greffe peut-elle échouer ?
Oui. Une exposition de la membrane, une infection ou une perte partielle du greffon sont possibles. Elles imposent parfois un complément de greffe. Le tabac augmente ces risques.
Quel est le coût d’une greffe osseuse ?
Il dépend de la technique, du volume et des matériaux. Les fourchettes pratiquées au cabinet sont indiquées sur la page Tarifs et honoraires, et un devis détaillé est remis après le bilan.
Références
- Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1-21. DOI
- Atieh MA, Alsabeeha NHM, Payne AGT, Ali S, Faggion CM Jr, Esposito M. Interventions for replacing missing teeth: alveolar ridge preservation techniques for dental implant site development. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4:CD010176. DOI
- Urban IA, Montero E, Monje A, Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl 21:319-339. DOI
- Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: lateral approach. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):216-240. DOI
- Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):241-254. DOI
- Esposito M, Felice P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD008397. DOI
- Terheyden H, Meijer GJ, Raghoebar GM. Vertical bone augmentation and regular implants versus short implants in the vertically deficient posterior mandible: a systematic review and meta-analysis of randomized studies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2021;50(9):1249-1258. DOI
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