Pose d’un implant : les étapes, et ce qu’apporte la chirurgie guidée

Avant tout : l’imagerie 3D par cone beam

Le cone beam est un scanner dentaire qui produit une image en trois dimensions de l’os. Il montre la hauteur et l’épaisseur disponibles, la position du nerf de la mâchoire inférieure et celle du sinus maxillaire. Une revue de recommandations le considère justifié pour le diagnostic et la planification implantaire, à condition d’adapter la zone examinée et la dose à chaque situation : selon les appareils, la dose varie de l’équivalent de 2 à 200 radiographies panoramiques ^[1]. Les objets métalliques (couronnes, implants) et les mouvements du patient peuvent créer des artefacts qui dégradent l’image ^[1].

Cet examen s’accompagne d’un bilan de la gencive et des dents voisines. Si une parodontite est présente, elle est traitée et réévaluée avant toute pose : un implant placé dans une bouche infectée part avec un handicap.

Où placer l’implant ? La décision part de la dent à remplacer

La position d’un implant ne se choisit pas là où l’os est le plus abondant, mais là où la future couronne doit se trouver pour mastiquer correctement et être nettoyée facilement. Sur l’ordinateur, le Docteur Hazout dessine donc d’abord la dent à remplacer, puis vérifie que l’os peut accueillir un implant sous cette dent, à bonne distance du nerf, du sinus et des racines voisines. Si l’os manque à cet endroit, c’est la greffe osseuse qui est discutée, pas un déplacement de l’implant vers une position moins favorable.

Le guide chirurgical

Le guide chirurgical est une gouttière, généralement imprimée en résine, qui se pose sur les dents ou la gencive. Ses bagues orientent les forets selon l’axe décidé sur l’ordinateur. On parle de guidage complet quand tous les forages et la pose passent par le guide, et de guidage partiel quand seul le premier foret est guidé.

Le guide est surtout utile quand la marge d’erreur est faible : implant proche du nerf ou du sinus, crête étroite, plusieurs implants dont les axes doivent être parallèles, ou pose à travers la gencive sans la décoller. Pour une dent isolée dans un os large, une pose à main levée bien préparée reste une option courante.

Chirurgie guidée ou à main levée : quelle précision ?

Une méta-analyse de 20 études cliniques (2 238 implants) mesure, avec un guide statique, un écart moyen de 1,2 mm au point d’entrée, 1,4 mm à l’extrémité de l’implant et 3,5° d’angle par rapport au plan ^[2]. Une méta-analyse plus récente compare les techniques ^[3] :

Le guidage complet est donc plus précis que le guidage partiel, résultat retrouvé dans une autre méta-analyse ^[4]. Mais plus précis ne signifie pas automatiquement des résultats cliniques supérieurs à long terme : une revue de revues systématiques ne trouve pas de différence de survie implantaire ni de perte osseuse entre chirurgie guidée et main levée, et estime que le guidage pourrait surtout réduire le risque chirurgical dans les traitements complexes ^[5]. Les auteurs recommandent de garder une marge de sécurité d’au moins 2 mm par rapport aux structures sensibles ^{[2, 3]}.

Comment l’implant est-il mis en place ?

La pose se fait sous anesthésie locale, au bloc opératoire du cabinet, à Levallois-Perret. Selon les cas, la gencive est ouverte pour voir l’os, ou l’implant est placé à travers une petite ouverture lorsque le guide le permet ; il est mis en place à la position décidée lors de la planification. Il est ensuite soit recouvert par la gencive pendant la cicatrisation, soit laissé affleurant avec une petite pièce de cicatrisation qui façonne la gencive. Les modalités, le déroulement et les consignes sont expliqués au cabinet, selon votre situation.

Cicatrisation et mise en charge

La mise en charge est le moment où l’implant reçoit une dent. Elle peut être immédiate (peu après la pose), précoce ou conventionnelle (une fois l’ostéointégration acquise). Une revue Cochrane de 26 essais randomisés n’a pas trouvé de différence cliniquement importante d’échec entre ces options, avec un niveau de preuve très faible ^[6]. Le choix dépend de la stabilité de l’implant au moment de la pose, de la qualité de l’os et d’une éventuelle greffe.

Une fois l’ostéointégration acquise, une empreinte est prise et la couronne définitive, vissée ou scellée sur un pilier, est posée. Son dessin compte pour la suite : une couronne qui ménage un accès aux brossettes interdentaires se nettoie, une couronne trop volumineuse au collet retient la plaque.

Combien de temps dure un implant ?

Une méta-analyse estime la survie à dix ans à 96,4 %, et à 93,2 % dans une analyse de sensibilité plus conservatrice ^[7]. Ces chiffres sont des moyennes : votre risque personnel dépend de facteurs que l’on peut en partie modifier.

La principale menace à long terme n’est pas mécanique mais infectieuse : la péri-implantite, inflammation des tissus autour de l’implant avec perte de l’os de soutien. Elle se prévient par une hygiène quotidienne adaptée et par des séances de maintenance dont le rythme dépend de votre risque. L’article Entretenir ses gencives autour des implants détaille ces gestes.

Contre-indications et facteurs de risque

• Tabac. Une revue systématique de 44 études associe le tabagisme à un risque plus élevé d’échec implantaire et à 0,64 mm de perte osseuse supplémentaire en moyenne ; ce n’est pas une contre-indication absolue, mais l’aide à l’arrêt devrait faire partie du plan de traitement ^[8].
• Diabète non équilibré. Un diabète mal contrôlé est associé à davantage de péri-implantite et, à long terme, à plus de pertes d’implants ; lorsque le diabète est bien contrôlé, les résultats sont comparables à ceux des personnes non diabétiques ^[9].
• Antécédent de parodontite. Il est associé à davantage de péri-implantite et à une survie un peu plus faible ^[10]. Une revue préparée pour l’atelier mondial de 2017 sur la classification des maladies parodontales et péri-implantaires retient l’antécédent de parodontite, un mauvais contrôle de plaque et l’absence de maintenance régulière parmi les facteurs de risque de péri-implantite étayés par des preuves solides ^[11].
• Situations à évaluer au cas par cas : certains traitements de l’os (anti-résorbeurs), une radiothérapie de la tête et du cou, ou une maladie générale non stabilisée. Elles se discutent avec votre médecin.

Questions fréquentes